2015年常州工程职业技术学院单独招生艺术、体育特长生报名表
| 姓名 |
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性别 |
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民族 |
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近期2寸彩照 |
| 出生年月 |
年 月 |
政治面貌 |
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2015年高考
考生号 |
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| 身份证号码 |
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| 家庭地址 |
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联系电话
(手机) |
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家庭固话 |
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| 艺术特长生填报内容 |
| 申请特长 |
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等级证书级别 |
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| 参加比赛类别 |
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| 获奖情况 |
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| 体育特长生填报内容 |
| 身高（cm) |
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体重(kg) |
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| 报考运动项目 |
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| 运动员技术等级获得时间 |
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比赛最好成绩或名次 |
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| 近三年参加省级（含）以上比赛名称、时间、地点及成绩 |
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| 考生本人承诺 |
以上信息本人已审核无误，并郑重承诺所有信息真实有效，否则责任自负。
考生本人签名：
年 月 日 |
| 高级中学审核意见 |
签字（盖章）：
年 月 日 |
常州工程职业技术学院
审核意见 |
年 月 日 |
注： 1、相关成绩及获奖情况须附证明材料，无证明材料一律无效。
2、考生基本信息均须与“网上报名”信息一致，若不一致，以报名系统网上信息为准。
3、此表格请通过邮政EMS方式于2015年1月26日前寄至常州工程职业技术学院招生办公室，并请注明“单独招生报名材料”。
4、邮寄地址：常州科教城（常州市武进区滆湖中路3号） 邮政编码：213164
联系电话：400-8817-519（免长途话费
